中价协工程造价纠纷调解工作委员会：

    兹委托下列人员在我方与                                       

因                 纠纷引起的纠纷调解案中，作为我方调解活动代理人：

（1）

（2）

（3）

    委托人：               （签名）

    　　　　　　　                   年　　月　　日

    注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外，本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种仲裁文书的权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以下列表中选择，将相应序号填写入该栏。

    代理权限列表：

1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求
2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、 接受调解、和解

6、 其他（请注明）

B5授权委托书 （自然人版）.doc